（看護専門学校・保健婦専門学校・医療技術短期大学・医学部看護学科・保健看護研究科・保健看護学研究科用）

証明書発行手数料
（在学中は不要）

１通につき
４００円    

※郵便で申請される場合は、必要な手数料分の郵便小為替（無記入）を同封してください。

	　　　　　証 明 書 交 付 申 請 書	

申　　請　　者

住　所・氏　名

	
［住　　所］〒　　　－                  　     ［学　校　名］
                                                □看護専門学校（看護・助産）
                                                □保健婦専門学校
［氏　　名］        　　　　　　　   　         □（）　
（在学生：学籍番号　　   　　　　　　  ）　     □医学部看護学科　（学部・編入）　　　　
（卒業時の姓：　　　    　）　   　　　　　     □大学院　保健看護研究科・保健看護学研究科　
 (ローマ字：                           )  
※	 英文証明書の場合はご記入ください　　　　       ［入学年次］昭和・平成　　　　　年　　月
［連 絡 先］      ―　 　―            ［卒業年次］昭和・平成・令和　　年　　月
［生年月日］昭和・平成    年    月    日　  	

種　　　　　類

	
□ 卒業証明書（ 　）通

□ 修了証明書（ 　）通

□ 成績証明書（ 　）通

□ 卒業見込証明書   （ 　）通

□ 英文卒業・修了証明書（ 　）通
    
□ 英文成績証明書   （ 　）通

□学位授与証明書　（ 　）通

□学位授与見込証明書（ 　）通　

□その他（               　  ）
          ※必ず記載して下さい
                   （ 　）通	

	

		

	   上記のとおり証明書交付をお願いします。

京都府立医科大学長　様

       　　 令和　　　年　　　月　　　日
                                                        氏　　名               　　　       
	
                                                                                      　京　都　府　立　医　科　大　学