様式第１号                    

寄附講座寄附申込書

年　　月　　日　

  京都府立医科大学長　様

                                        申　込　者
                                          住　所

                                          氏　名      　           　　　        印

　寄附講座の開設に関して、下記のとおり寄附を申し込みます。

                                      記

  １　寄附講座の名称

  ２　寄附講座の設置目的

  ３　寄附金額                                                          

        　（総額）                            円
          （年額）                            円

  ４　納付時期

  ５　寄附の方法

  ６　設置期間

  ７　その他